Enfermedades de Mayor impacto en el embarazo

Diabetes Mellitus:

La diabetes mellitus es una afección endocrina del metabolismo de carbohidratos que se debe a la deficiencia en la producción de insulina en las células de los islotes de Langerhans, en el páncreas.

Cuando la glucosa no puede penetrar en las células del cuerpo porque la cantidad de insulina es deficiente o inadecuada se altera el metabolismo de las grasas y proteínas. A medida que la glucosa en sangre aumenta de manera constante, las células pierden agua y se produce glucosuria.

Síntomas clásicos de la diabetes:

• Poliuria (micción frecuente)
• Polidipsia (sed excesiva)
• Polifagia (hambre excesiva)
• Mareo ortostatico
• Visión borrosa
• Pérdida de peso

Los cambios vasculares degenerativos como nefropatías y retinopatías aparecerán a largo plazo, en pacientes mal controlados y con falta de atención durante el embarazo.

Efectos en el embarazo:

Durante el embarazo la placenta produce lactògeno placentario humano (HPL), que es un poderoso antagonista insulínico.

El estrógeno y la progesterona que produce la placenta alteran la respuesta pancreática materna a la insulina. Los requerimientos de insulina durante el embarazo aumentan a causa de la producción de insulina placentaria. La velocidad de filtración glomerular de la glucosa en los riñones aumenta y disminuye la absorción tubular de glucosa. Todo esto hace que el embarazo curse un estado diabetogeno.

En el primer trimestre, el consumo calórico puede reducirse por disminución del apetito, anorexia o vómitos. Estos factores colocan a la embarazada en riesgo de hipoglucemia o cetosis por inanición.

Durante la segunda mitad del embarazo debido a que los antagonistas de la insulina aumentan de manera progresiva y a que la necesidad de insulina aumenta la paciente está expuesta a desarrollar hiperglucemia, que puede producir cetoacidosis diabética.

La demanda de insulina desciende bruscamente durante el parto y puerperio.

La diabetes ejerce efectos nocivos en el embarazo de las siguientes maneras:

• Infecciones del aparato genitourinario.
• El feto suele ser de mayor tamaño (macrosomia) por hiperinsulinismo e hiperglucemia fetal. Aumentando la posibilidad de un parto genital difícil y de hemorragias post-parto.
• La incidencia de preclamsia y eclampsia aumenta.
• La incidencia de hidramnios aumenta y en caso que se produzca junto con macrosomia fetal puede ocasionar síntomas cardiopulmonares.
• La intervención por cesárea aumenta en un 45% por compromiso fetal y distocia.
• La hemorragia en el puerperio es más frecuente.
• La incidencia de anomalías congénitas aumenta el doble y más.
• Puede aparecer retraso intrauterino, prematurez, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y síndrome de insuficiencia respiratoria.

Acciones de enfermería:

• Mantener los valores de la glucosa sanguínea de las mujeres diabéticas dentro del rango normal -90mg/100ml en ayunas y -145mg/100ml 2 horas después de comer.
• Proporcionar orientación y educación adecuada a la paciente para su control personal y el del feto o recién nacido.
• Prevenir y/o detectar complicaciones potenciales de la diabetes durante todo el ciclo del embarazo y el parto.
• Promover un ajuste psicosocial positivo al parto a través de la comprensión y aceptación del embarazo y la diabetes.
• Registrar los signos vitales, un incremento constante de la tensión arterial, puede ser un signo de hipertensión asociado a complicaciones diabéticas.
• Vigilar la glucosa todos los días en ayunas, y enseñarle a la paciente como debe hacerlo y cuáles son los valores normales (85-100)
• Realizar análisis de orina completa y urocultivos para detectar la diabetes gestacional.

Todas las mujeres diabéticas en edad reproductivas deben recibir orientación antes de la concepción con respecto a:

• El efecto de la diabetes en el embarazo y el feto;
• El efecto del embarazo en el control de la diabetes y las complicaciones

Anemia por déficit de hierro:

Es la afección hematológica más frecuente del embarazo, se produce un leve aumento de los eritrocitos totales. Estas alteraciones aumentan la capacidad del plasma para transportar nutrientes pero reduce la viscosidad sanguínea, se origina hemodilución con el resultante descenso de concentración de hemoglobina. El feto necesita hierro y lo obtiene de la madre.

El diagnostico medico se basa en un examen sanguíneo del que resulte el promedio de hemoglobina inferior a 11g/100ml o hematocrito menor del 35%.

Efecto de la anemia, por deficiencia de hierro en el embarazo:

Las pacientes con anemia presentan como signo y síntoma la fatiga.

La anemia por déficit de hierro hace que la embarazada sea en particular susceptible a infecciones e incrementa el riesgo de hemorragias en el puerperio. Las mujeres con anemia grave (hemoglobina menor a 8g/100ml) son sintomáticas y pueden llegar a presentar falla cardiaca como resultado de la anemia. La anemia crónica limita la cantidad de oxigeno disponible para intercambio fetal. Hay mayor riesgo de aborto y parto prematuro. La anemia grave se asocia con mayor frecuencia a neonatos de tamaño pequeño para la edad gestacional.

En general se les prescribe hierro por via oral para evitar la deficiencia.

Acciones de enfermería:

-        Recomendar una dieta rica en hierro.

-        Aconsejarle que tome el ácido fólico siguiendo las indicaciones médicas porque es muy importante,

-        Recomendarle que el hierro lo tome con las comidas, para una mejor absorción y para disminuir y/o evitar los vómitos y las diarreas.

Preeclamsia y eclancia:

Se considera que existe hipertensión en el embarazo, si se comprueba que la presión arterial es igual o superior a 140/90 mmHg, medida en 2 ocasiones con un intervalo de 6 h, o al producirse un aumento de la presión sistólica de 30 mmHg o más, y de 15 mmHg o más de la presión diastólica, sobre los niveles previamente conocidos.

Clasificación

La enfermedad hipertensiva durante el embarazo se puede clasificar de la forma siguiente:

1. Trastornos hipertensivos inducidos o dependientes del embarazo (hipertensión gestacional):
2. Preeclampsia leve y grave.
3. Eclampsia.
4. Hipertensión crónica previa al embarazo.
5. Hipertensión crónica más preeclampsia o eclampsia sobreañadida.
6. Hipertensión transitoria o tardía.

Hipertensión gestacional

Con este término se designa el aumento de la presión arterial durante el embarazo por encima de 140/90 mmHg, en pacientes anteriormente sanas y que no se acompaña de edemas ni de proteinuria. La presión arterial regresa a los valores normales en el período del posparto inmediato. Lo más probable es que se trate de una forma de preeclampsia leve, aunque, a veces, las cifras sean más altas que 170/110 mmHg.

Preeclampsia-eclampsia

Es una afección propia del embarazo, que ocurre alrededor o después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o en los primeros días del puerperio. Se presenta en una mujer aparentemente sana; pero es probable que sea predispuesta por factores favorecedores (terreno de alto riesgo).

Fisiopatología

Se desconoce la causa de la preeclampsia, pero a la antigua idea de la aparición de la enfermedad en una gestante sana, se ha ido imponiendo el criterio de la existencia previa de un "terreno de riesgo", es decir, de factores que favorecen el desarrollo de la preeclampsia-eclampsia, entre los que se encuentran:

Hipertensión gestacional

Con este término se designa el aumento de la presión arterial durante el embarazo por encima de 140/90 mmHg, en pacientes anteriormente sanas y que no se acompaña de edemas ni de proteinuria. La presión arterial regresa a los valores normales en el período del posparto inmediato. Lo más probable es que se trate de una forma de preeclampsia leve, aunque, a veces, las cifrassean más altas que 170/110 mmHg.

Preeclampsia-eclampsia

Es una afección propia del embarazo, que ocurre alrededor o después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o en los primeros días del puerperio. Se presenta en una mujer aparentemente sana; pero es probable que sea predispuesta por factores favorecedores (terreno de alto riesgo).

Fisiopatología

Se desconoce la causa de la preeclampsia, pero a la antigua idea de la aparición de la enfermedad en una gestante sana, se ha ido imponiendo el criterio de la existencia previa de un "terreno de riesgo", es decir, de factores que favorecen el desarrollo de la preeclampsia-eclampsia, entre los que se encuentran:

1. Paridad: se produce con mayor frecuencia en las nulíparas o cuando la multípara tiene un nuevo cónyuge.
2. Edad materna: es más frecuente antes de los 20 años y después de los 35, en este último caso la enfermedad es más peligrosa.
3. Antecedentes patológicos familiares: antecedentes de madre o de hermana con preeclampsia-eclampsia.
4. Peso: aumento exagerado de peso entre las 20 y 28 semanas (más de 0,75 kg/semana).
5. Prueba de cambio postural: positiva entre las 28 y 32 semanas (solamente presuntivo).
6. Algunas condiciones obstétricas: gemelaridad, eritroblastosis, mola hidatiforme, polihidramios, etc.

Cuadro clínico

Se caracteriza por hipertensión y proteinuria con edemas o sin este, puede evolucionar a formas severas y llegar a presentar convulsiones o coma. La preeclampsia y la eclampsia son estados de una misma enfermedad. La diferencia entre dichos estadios radica en la presencia de convulsiones o coma en la eclampsia, además de los otros signos y síntomas de la preeclampsia.

La diferenciación de la preeclampsia en grados leve y grave es clásica y útil con fines didácticos, se debe tener mucho cuidado con el calificativo leve, pues puede crear una impresión falsa de seguridad, y es bien sabido, con cuanta rapidez se pasa de un estadio a otro.

Preeclampsia leve

Se considera leve cuando la presión arterial no llega a 160/110 mmHg, y la proteinuria es menor que 2 g en 24 h. Es la forma temprana de la afección; puede aparecer después de las 20 semanas de gestación, aunque, habitualmente, comienza al principio del tercer trimestre.

La intensidad permanece dentro de límites ya señalados con anterioridad. Casi no hay síntomas subjetivos; en general, lo primero en llamar la atención es el edema de los miembros inferiores, así como el aumento del volumen de los dedos de las manos y, a veces, de los párpados. El aumento brusco o exagerado de peso suele ser el primer signo, la proteinuria es un signo tardío.

Diagnóstico

Para hacer el diagnóstico de este estadio deben estar presentes la hipertensión y la proteinuria, puede tener o no edemas y no debe haber otros síntomas subjetivos. El médico es quien debe descubrir la enfermedad, guiándose por el cuadro clínico descrito.

Exámenes complementarios

Se deben realizar cada 5 días, estos son:

1. Hemograma.
2. Ácido úrico que se detecta aumentado.
3. Proteínas en orina superior mayor que 2 g/L/24 h.
4. Coagulograma (lo más completo posible).
5. Hepatograma que se detecta aumentado.
6. Creatinina y aclaración de creatinina que se detecta disminuida.
7. Urocultivo al ingreso.
8. Proteínas totales disminuidas.
9. Prueba de bienestar fetal: cardiotocografía cada 2 días, índice del líquido amniótico (LA) y perfil cada 5 días, y biometrías cada 7 días.

Intervención

La intervención está dada por la realización de acciones de enfermería dependiente e independiente.

Acciones de enfermería dependiente

El tratamiento contempla el procedimiento siguiente:

1. Ordenar el ingreso de la paciente, en una habitación tranquila y cómoda para su evaluación y educación sobre la enfermedad, con vigilancia médica permanente para controlar:

1. Reposo en cama en posición de decúbito lateral izquierdo.
2. Dieta normosódica, hiperproteica, normograsa, complementada calóricamente con glúcidos, con contenido adecuado en vitaminas, minerales, frutas, legumbres frescas y 1 L de leche/día.
3. Medir la presión arterial cada 8 h.
4. Peso y diuresis diario.
5. Aspirina: 60 mg/día.

2. Realizar los exámenes complementarios expresados antes cada 5 días.
3. Tratamiento medicamentoso:

1. Antihipertensivos: se suministran si la presión arterial diastólica es superior a 95 mmHg, se pueden emplear:

- Betabloqueadores como el atenolol: de 50 a 150 mg/día, por vía oral.

- Anticálcicos como la nifedipina: de 30 a 120 mg/ día, por vía oral.

- Alfametildopa: 750 mg a 2 g/día, por vía oral.

- Hidralazina: 25 mg de 1 a 4 veces/día, por vía oral.

- Sedantes: se puede utilizar en las pacientes ansiosas o con insomnio. No es un tratamiento para la hipertensión.

b) Tratamiento obstétrico:

- Vigilancia obstétrica habitual diaria, si la presión arterial regresa a la normalidad vigilar hasta las 41 semanas e inducir el parto si el cuello está maduro.

- Si la presión arterial aumenta con hipotensores o sin estos, interrumpir el embarazo antes de las 40 semanas.

- Si hay riesgo materno, interrumpir el embarazo en dependencia de la madurez fetal.

- Si se presenta riesgo fetal con signos de disfunción placentaria a término, interrumpir el embarazo; en el pretérmino depende de la madurez fetal.

Acciones de enfermería independiente

En la preeclampsia leve las acciones que se han de realizar son:

1. Atender la esfera psicológica, pues la paciente teme por su vida y por la de su futuro hijo, haciéndole entender que de su apoyo y cooperación se podrán obtener resultados favorables.
2. Garantizar la higiene ambiental adecuada, con habitación cómoda, limpia y tranquila, así como la higiene personal.
3. Solicitar a la paciente que guarde reposo en cama en posición de decúbito lateral izquierdo, ya que es el medio más efectivo para aumentar el volumen sanguíneo placentario, reduce la presión en miembros inferiores, disminuye la demanda del volumen sanguíneo circulante y suprime el estímulo a la retención sódica.
4. Control de los signos vitales, fundamentalmente de la presión arterial cada 8 h, ya que el paso de una preeclampsia leve a grave puede ser fugaz.
5. Brindar una dieta hiperproteica (facilita la excreción de líquidos), normosódica, normograsa, y con suplemento vitamínico, de minerales, frutas y contenidos de hidrato de carbono, sin restricción de líquidos, pues se recomienda la ingestión de 8 vasos de agua y 1 L de leche diario.
6. Pesar a la paciente diariamente, para valorar la evolución de los edemas y si no ha aumentado más su peso corporal.
7. Medir diuresis y su densidad diaria, así como vigilar la evacuación intestinal diaria, para mantener el colon viable y libre de sustancias tóxicas.
8. Controlar la realización de los exámenes complementarios y preparar previamente a la paciente si lo requiere: albuminuria de 24 h, monitoraje con electrocardiograma, perfil biofísico, etc.
9. Observar la aparición de reacciones secundarias a los medicamentos prescritos.
10. Brindar educación sanitaria sobre la importancia de cumplir con el tratamiento medicamentoso, higienicodietético, así como la realización de las investigaciones prescritas, entre otras orientaciones.

Preeclampsia grave

Se estima que la preeclampsia es grave cuando tiene o sobrepasa los valores de presión arterial igual a 160/110 mmHg, o si aparecen otros signos como son: oliguria con menos de 500 mL en 24 h y la presencia de trastornos cerebrales, disturbios visuales, dolor en epigastrio, edema pulmonar, cianosis u otros.

Valoración

La paciente con preeclampsia grave tiene aspecto de enferma. Este estadio ha sido precedido, habitual mente, por un período de preeclampsia leve aunque haya sido fugaz. Presenta todos los síntomas de la tríada característica: hipertensión, edema y proteinuria. Los signos y síntomas se expresan con una intensidad variable a partir de los niveles ya señalados y se acompañan con frecuencia de otros, entre los que se destacan:

1. Trastornos neurológicos: cefalea, mareos, somnolencia persistente, insomnio, amnesia, cambios en la frecuencia respiratoria, taquicardia y fiebre.
2. Sensoriales: zumbidos en los oídos, vértigos, hiperreflexia patelar con clono, sordera, alteraciones del olfato y del gusto; alteraciones visuales como hemianopsia, escotomas y amaurosis, centelleos, moscas volantes, etc.
3. Gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor en epigastrio en barra, hematemesis e ictericia.
4. Renales: oliguria, hematuria y, excepcionalmente, hemoglobinuria.

En el examen clínico general se observa a una paciente inquieta, irritable o somnolienta y embotada. Con frecuencia ha aumentado mucho de peso y no siempre tiene edemas marcados, a veces hay fiebre y disnea.

Al examen cardiovascular, no hay alteraciones cardíacas, pues el tiempo de evolución es corto para que se produzcan, solo se demuestra una hipertensión por encima de 160/110 mmHg y la frecuencia del pulso a veces con aumento discreto.

El examen oftalmológico es muy importante, aproximadamente en 60 % de los casos se encuentran espasmos vasculares, en 20 % hemorragias y exudados, y en otro 20 % hay edema de la retina (estas lesiones pueden coincidir). En 20 % de las pacientes el fondo de ojo es normal.

El examen obstétrico, se realiza para conocer y vigilar el estado del feto y del inicio del trabajo de parto. A los procedimientos clásicos se le añaden la observación y el estudio del estriol urinario, entre otros.

Diagnóstico

Esta enfermedad se caracteriza por hipertensión y proteinuria y puede estar presente o no el edema. En ocasiones, aparecen otros síntomas o signos que la definen, los cuales fueron descritos.

El diagnóstico diferencial se debe hacer, principalmente, con: hipertensión arterial crónica y las glomerulonefritis difusas, aguda y crónica.

Exámenes complementarios

Se realizan los indicados en la preeclampsia leve y la secuencia se debe repetir cada 24 h si es necesario. También se realizan: prueba de bienestar fetal como: cardiotocografía diario y perfil con índice de líquido amniótico cada 72 h.

Intervención

La intervención se realiza mediante acciones dependientes e independientes que realiza el personal de enfermería.

Acciones de enfermería dependiente

El tratamiento contempla las indicaciones siguientes:

1. Ordenar la hospitalización inmediata, con reposo estricto y la alimentación se reduce a la vía parenteral.
2. La atención médica y de enfermería debe ser constante y comprende las acciones siguientes:

1. Control de la presión arterial y signos vitales restantes cada 1 h hasta que se estabilice la presión arterial, luego cada 4 h.
2. Balance hidromineral cada 6 h.
3. Diuresis horaria.
4. Fondo de ojo diario o en días alternos.
5. Electrocardiograma al ingreso.
6. Rayos X de tórax.
7. Medir la presión venosa central (PVC), de ser necesario.

3. Realizar exámenes complementarios igual que en la preeclampsia leve, pero se repiten cada 24 h, si es necesario.
4. Tratamiento medicamentoso:

1. Antihipertensivos (mientras se decida dar término a la gestación). Si la presión diastólica es mayor o igual a 110 mmHg, comprende:

• Hidralazina: ámpulas de 20 y 25 mg que se deben diluir en 8 o 10 mL de suero fisiológico y suministrar 5 mg cada 30 min, por vía intravenosa. Si la presión arterial se mantiene aumentada se suministra hasta 20 mg. También se utiliza en venoclisis en dosis de 75 mg en 500 mL de suero fisiológico hasta obtener una respuesta adecuada. Tratar que la presión arterial nunca descienda por debajo de 20 % de su valor inicial.
• Nifedipina: 10 a 20 mg triturado por vía sublingual u oral, y repetir cada 30 min o 1 h, por 3 dosis si es necesario.

1. Diuréticos: se emplean en el edema agudo del pulmón o cuando hay compromiso cardiovascular:

• Furosemida: 20 a 40 mg por vía intravenosa.
• Sulfato de magnesio: se debe emplear en las formas más severas ante la inminencia de convulsiones o durante el trabajo de parto. No asociar con nifedipina, porque potencializa su acción. Se debe prevenir al anestesiólogo sobre su empleo, por si necesita asociarlo con la succinilcolina.

b) Evaluar la presión venosa central, presión osmótica y oncótica, para determinar la cantidad y calidad de los líquidos en el tratamiento. Si presenta hipoproteinuria (menos 6 g) y presión oncótica disminuida, suministrar albúmina o plasma en dependencia de la presión venosa central.

5. Tratamiento obstétrico:

1. Si el embarazo no está a término, esperar su término.
2. Si existe riesgo materno terminar el embarazo después de inducir la madurez fetal.
3. Si el embarazo está pretérmino, valorar madurez fetal, para terminar o continuar la vigilancia con pruebas de bienestar fetal.
4. Se prefiere el parto por vía transpelviana, por lo que depende de las condiciones obstétricas: madurez del cuello y urgencia del caso. Si el cuello no está maduro, probablemente es necesario realizar la cesárea.
5. Mantener vigilancia en la sala de cuidados perinatales durante 48 o 72 h después del parto.

Acciones de enfermería independiente

El personal de enfermería debe:

1. Atender la esfera psicológica, ya que el apoyo que requiere es de mayor cuantía, haciéndole entender que de su apoyo y cooperación depende en particular la vida de su futuro hijo.
2. Este personal debe conocer los elementos útiles para valorar el pronóstico maternofetal, como son:

1. Maternos: curva de proteinuria, curva de presión arterial, estado de la diuresis y fondo de ojo.
2. Fetales: cifras de hipertensión arterial en la madre, cifras de proteinuria y determinación del estriol (suficiencia placentaria).

3. Garantizar la higiene ambiental adecuada, con habitación cómoda, limpia y tranquila, así como la higiene personal.
4. Solicitar a la paciente que guarde reposo en cama en posición de decúbito lateral izquierdo, ya que es el medio más efectivo para aumentar el volumen sanguíneo placentario, reduce la presión en miembros inferiores, disminuye la demanda del volumen sanguíneo circulante y suprime el estímulo a la retención sódica.
5. Control de los signos vitales, fundamentalmente de la presión arterial cada 4 h.
6. Brindar una dieta hiperproteica (facilita la excreción de líquidos), normosódica, normograsa, y con suplemento vitamínico, de minerales, frutas y contenidos de hidrato de carbono, sin restricción de líquidos, pues se recomienda la ingestión de 8 vasos de agua diario y 1 L de leche diario.
7. Mantener un control estricto de la hoja de balance hidromineral.
8. Pesar a la paciente diariamente, para valorar la evolución de los edemas y si no ha aumentado más su peso corporal.
9. Medir diuresis y su densidad diaria, así como vigilar la evacuación intestinal diaria, para mantener el colon viable y libre de sustancias tóxicas.
10. Controlar la realización de los exámenes complementarios y preparar previamente a la paciente si lo requiere (albuminuria de 24 h, conteo de Addis y monitoraje con electrocardiograma).
11. Cumplir con la hora exacta, vía y frecuencia con que se debe administrar los medicamentos prescritos, así como observar la aparición de reacciones secundarias a estos, extremando las precauciones en caso de que se utilice el sulfato de magnesio.

Eclampsia

Es el estado más grave de la toxemia gravídica. Se caracteriza por la presencia de convulsiones, coma o ambas, después de las 20 semanas de gestación, en el parto o en las primeras 48 h del puerperio.

Valoración

En la eclampsia están presentes los síntomas y signos descritos en la preeclampsia a los que se le adicionan las convulsiones, el coma o ambas, así como otras alteraciones.

Cuadro clínico

Se acompaña de hipertensión en 85 % de los casos, edema en 75 % y la proteinuria también es muy frecuente; la diuresis disminuye y puede llegar a la anuria. Clínicamente la paciente se muestra más excitada o estuporosa y se manifiesta por 4 períodos:

1. Invasión: dura 10 s, hay contracciones fibrilares de los músculos de la cara, parpadeo, risa sardónica y toda la cabeza se afecta por movimientos de negación.
2.  
   1. Contracción tónica: dura de 20 a 30 s. Los músculos de la nuca y el tronco se contraen, los pulgares están cogidos por los otros dedos, con manos en pronación y los brazos pegados al cuerpo. Hay tetania de los músculos respiratorios que origina cianosis. Aparece espuma entre los labios amoratados y hay protrusión de los globos oculares.
   2. Contracciones clónicas: duran de 2 a 20 min. Comienza con una inspiración profunda, seguida de una espiración más ruidosa y la enferma se anima de violentas sacudidas. Reaparecen las contracciones musculares oculares y la boca, con mor-dedura de lengua. Los movimientos más característicos son los antebrazos, que en semiflexión y pronación forzada se agitan por delante del abdomen. Se puede caer de la cama y producirse lesiones. Progresivamente se distancia, queda inmóvil y entra en coma.
   3. Coma: dura minutos, horas o días. La crisis deja un estado de obnubilación ligera o profunda, pasajera o duradera, hasta llegar al coma. Hay pérdida total de conocimiento, reflejos abolidos, pero la motricidad persiste, pues de tiempo en tiempo aparecen movimientos bruscos. Los reflejos corneales están abolidos y las pupilas midriáticas. Se debe a la anoxia, trombosis o hemorragia cerebral; si persiste es un signo muy grave.

Diagnóstico

Es obligación plantear el diagnóstico de eclampsia con la presencia de convulsiones, coma o ambas, después de la vigésima semana de gestación, en el parto, o en las primeras 48 h del puerperio.

El diagnóstico diferencial se debe establecer con otras causas de convulsiones como: epilepsia, traumatismo cerebral, hemorragia subaracnoidea, trombosis del seno longitudinal y de venas cerebrales, aneurisma cerebral roto y coma barbitúrico o hipoglucemia.

Exámenes complementarios

1. Hematócrito.
2. Ácido úrico.
3. Creatinina.
4. Monograma.
5. Gasometría.
6. Proteínas totales.
7. Coagulograma.
8. Transaminasa.
9. Glucemia.
10. Orina.

Intervención

La intervención cuenta con las acciones dependientes e independientes.

Acciones de enfermería dependiente

Exige atención de carácter intensivo la cual consiste en:

1. Hospitalización en una habitación tranquila, bajo observación constante del personal de enfermería y médico, para garantizar:
1. Reposo en cama, en decúbito lateral izquierdo y con los pies ligeramente elevados para provocar el drenaje traqueobronquial.
2. Protección de traumatismos: acolchonamiento, sujeción relativa y utilización de depresor montado para evitar mordedura de la lengua.
3. Catéter para determinar la presión venosa central y trocar o catéter para suministrar medicamentos por vía intravenosa.
4. Oxigenación.
5. Tener preparado equipo de intubación endotraqueal y de traqueostomía.
6. Sonda vesical permanente.
7. Suspender la vía oral.
8. Hidratar por vía intravenosa y llevar hoja de balance hidromineral.
9. Fondo de ojo cada 12 h.
10. Auscultar aparato respiratorio y cardiovascular, buscar signos de insuficiencia cardíaca y focos de bronconeumonía.
11. Medir cada 1 h: diuresis, presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
12. Realizar examen de los reflejos y observar el desarrollo de cianosis o ictericia.
13. Indicar los exámenes complementarios mencionados.
14. Tratamiento médico:
1. Anticonvulsivos: se puede utilizar uno de los medicamentos siguientes:

v  Sulfato de magnesio: ámpulas de 1 g a 10 %, de 2 g a 20 % y de 5 g a 50 %. Se emplea el método Zuspan: 6 g por vía intravenosa lenta durante 3 o 5 min. Y después 1 o 2 g/h o en bomba de infusión a 41 mL/h o 14 g/min de una solución con 24 g a 10 % de SO₄Mg en 760 mL de dextrosa a 5 %. Cuando se utiliza este medicamento se debe vigilar la frecuencia respiratoria, los reflejos patelares y la diuresis; así como dosificar el magnesio y el calcio cada 4 h. Si la frecuencia respiratoria es de 15 resp/min, existe hiporreflexia, la diuresis es de 30 mL/h, y la dosificación de magnesio es de 10 mmol/L o más, se debe suspender el medicamento y suministrargluconato de calcio 1 ámpula de 2 g por vía intravenosa.

v  Tiopental sódico: de 250 a 500 mg por vía intravenosa, se debe cuidar el efecto depresor sobre el feto. En su lugar se puede utilizar el diazepam 10 mg por vía intravenosa, repetir la dosis según el cuadro clínico o continuar con 40 mg en 500 mL de dextrosa a 5 % en agua, regulando el goteo según respuesta del paciente. Si continúan las convulsiones se puede añadir la succinilcolina de 60 a 80 mg, pero solo si está presente el anestesista y hay ventiladores mecánicos.

4. Antihipertensivos: ante el peligro de accidentes vasculares encefálicos o cuando la presión arterial mínima llega a 110 mmHg o más, se indica hidralazina 5 mg, la que se puede repetir hasta una dosis máxima de 20 mg, o venoclisis de 80 mg en 500 mL de solución salina.
5. Digitálicos: se administran ante cualquier signo de insuficiencia cardíaca.
6. Diuréticos: furosemida de 20 a 80 mg por vía intravenosa, si existe edema pulmonar o insuficiencia cardíaca.
7. Antimicrobianos: en dosis profiláctica.
8. Tratamiento obstétrico: es necesario el vaciamiento del útero, pero es peligroso durante la crisis, por lo que, un período de 4 h bajo oxigenación y tratamiento, se puede aceptar como suficiente para lograr la compensación materna. Algunas veces, el parto se inicia espontáneamente, por lo que hay que realizar tacto vaginal, y si no progresa con rapidez, se indica cesárea, si no está en trabajo de parto.

Acciones de enfermería independiente

En la eclampsia el personal de enfermería debe:

1. Asegurar que se ingrese a la paciente en una habitación en semipenumbras, exenta de ruidos, para evitar las convulsiones con hiperreflexia y provista de todo el material y equipo necesario.
2. Mantener a la paciente en posición de decúbito lateral izquierdo, y con los pies ligeramente elevados, para favorecer el drenaje traqueobronquial.
3. Control de signos vitales, fundamentalmente de la presión arterial y el pulso cada 15 min, mantener el esfigmomanómetro fijo en el brazo.
4. Aplicar medidas oportunas contra las convulsiones, por ejemplo: tener preparado el depresor montado para evitar mordeduras de la lengua.
5. . Hidratar y alimentar a la paciente exclusivamente por vía intravenosa.
6. Vigilar diuresis horaria mediante catéter vesical, con sonda Foley.
7. Controlar la realización de los exámenes complementarios, vigilando el monitor fetal en busca de signos de sufrimiento fetal o de inicio espontáneo del trabajo de parto.
8. Realizar fondo de ojo cada 12 h, hematócrito, creatinina y ácido úrico.
9. Tener en cuenta las precauciones al suministrar el sulfato de magnesio como son:

1. Verificar que estén presentes los reflejos rotulianos.
2. Vigilar diuresis 30 mL/h o 100 mL cada 4 h.
3. Frecuencia respiratoria mayor de 14 resp/min.
4. Detectar a tiempo reacciones secundarias como: enrojecimiento, sudación, sensación de calor, náuseas, vértigo, debilidad generalizada, etc.

Infecciones sistémicas durante el embarazo:

Sífilis: transmitida por contacto sexual y por vía transparentaría.

Síntomas maternos:

• Erupción en manos y pies
• Trabajo de parto prematuro
• Aparición de un chancro en la región genital
• Efectos sobre el feto:
• Erupción cutánea
• Secreción nasal purulenta
• Lesión del SNC
• Perdida de la audición
• Acciones de enfermería:
• Incluir UDRL en estudios prenatales
• Revisar historia clínica en busca de antecedentes de infección de sífilis
• Revisar la presencia en palmas de la palma de las manos y plantas de los pies en niños nacidos a término.

Hepatitis A y B:

Hepatitis A: se contagia por agua contaminada y via fecal.

Hepatitis B: se contagia por transmisión sexual, por compartir agujas y por vía transparentaría.

Síntomas maternos:

• Fiebre
• Cefalea
• Dolor abdominal
• Orina de color oscuro
• Ictericia

Efectos sobre el feto:

• En hepatitis crónica, síntomas de ictericia a los 3 o 4 meses.
• Retraso mental, a causa de las elevadas concentraciones de bilirrubina.

Acciones de enfermería:

-        Advertir a las mujeres embarazadas de la transmisión de la enfermedad.

-        Administrar inmunoglobulina HB a los lactantes nacidos de mujeres que tienen hepatitis B.

-        Programar vigilancia pediátrica.

Rubeola: se transmite por gotitas nasofaríngeas y por vía transplacentaria.

• Síntomas maternos:
• Adenopatías antes de la erupción
• Erupción que aparece en cara, cuello y tórax y se extiende hacia el abdomen.
• Síntomas sobre el feto:
• Al inicio del embarazo aparecen abortos,
• Nacimientos de productos muertos.

Acciones de enfermería:

-        Investigar antecedentes en la 1era. Consulta prenatal.

-        Programar inmunización inmediata en el puerperio, si la mujer no está inmunizada.

Toxoplasmosis: se transmite por carne mal cocida, agua contaminada, por el excremento de los gatos y por vía transparentaría.

Síntomas maternos: suele ser asintomática ó confundirse con la mononucleosis.

Síntomas sobre el feto:

• Abortos
• Retraso intrauterino
• Infecciones congénitas graves
• En el recién nacido: ictericia, encefalitis.

Secuelas del lactante: coreoretinitis, calcificación cerebral, retraso mental, microcefalia.

Acciones de enfermería:

• Instruir a la embarazada sobre el origen de la enfermedad
• Indicarle como debe cocinar la carne (lo más cocida posible) y como debe lavar frutas y verduras.
• Advertirle que si manipula la caja del gato donde este defeca que lo haga con guantes y que se lave bien las manos.
• Si realiza trabajos de jardinería, también que lo haga con guantes y se lave muy bien las manos.

Enfermedades de Mayor impacto en el embarazo