Recién nacido normal y patológico.

Se define al niño recién nacido como todo neonato sano, sin enfermedad posible ni probable y con una edad inferior de 28-30 días.

El cambio más importante que debe soportar él bebe es la transición de la circulación placentaria a la respiración independiente. El proceso de pasar a la vida extrauterina es un ajuste fisiológico completo, que hace que las primeras 24 horas sean críticas, ya que pueden aparecer complicaciones, como dificultad respiratoria, circulatoria e hipotermia. En este periodo es donde se da la mayor morbilidad de todas las etapas de la edad infantil.

Adaptación a la vida extrauterina:

Los cambios fisiológicos que implica el paso de la vida intrauterina a la extrauterina son los que determinan las características del cuidado del recién nacido normal y de la patología de este periodo. Esto requiere una adaptación de todos los órganos y sistemas. El cambio fisiológico más profundo que se le exige al neonato es la transición de la circulación fetal o placentaria a la respiración independiente. La desconexión placentaria significa la pérdida del soporte metabólico completo, en especial del suministro de oxígeno y de la eliminación del dióxido de carbono.

El estrés normal del parto y del alumbramiento producen alteraciones en los patrones de intercambio gaseoso, en el equilibrio acido base de la sangre y en la actividad cardiovascular del lactante

Adaptación cardiorrespiratoria:

Con el inicio de la respiración pulmonar, es indispensable la readecuación de la circulación fetal para efectuar el intercambio gaseoso a nivel pulmonar. Si esto no ocurre, se estará ventilando alvéolos hipoperfundidos.

Los cambios de la circulación fetal a neonatal son parcialmente reversibles en las primeras horas y días de vida.

Los estímulos que ayudan al inicio de la respiración son sobre todo químicos y térmicos.

Los factores químicos de la sangre (oxigeno bajo, dióxido de carbono alto y PH bajo) estimulan el centro respiratorio del bulbo raquídeo.

El estímulo térmico primario es el repentino enfriamiento del neonato, que deja un ambiente caliente (útero) y entra en una atmosfera algo más fría. Este cambio abrupto en la temperatura estimula los impulsos sensoriales cutáneos que se transmiten al centro respiratorio.

La circulación fetal se caracteriza fundamentalmente por una alta resistencia vascular pulmonar (RVP) secundaria a un estado de vasoconstricción de sus arteriolas que tienen un bien desarrollada capa muscular. Por otro lado la circulación sistémica cuenta con la circulación placentaria, sector de muy baja resistencia vascular.

Recepción del recién nacido:

El objetivo es brindar a todos los recién nacidos (RN), las condiciones óptimas para su inmediata adaptación a la vida extrauterina, no interfiriendo sino favoreciendo la interacción precoz del vínculo Madre/Hijo, ayudar a la madre a comprender las características propias de este periodo y de fenómenos fisiológicos que no ocurren en ninguna otra edad.

El cuidado de todo recién nacido comprende al menos una evaluación especial en tres momentos en el curso de los primeros días de vida.

Atención inmediata:

La atención inmediata es el cuidado que recibe el recién nacido al nacer. El objetivo más importante de esta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recién nacido. La más frecuente es la depresión cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar una buena y oportuna reanimación.

El personal de enfermería debe estar capacitado y preparado para realizar todos los pasos necesarios para una adecuada recepción del RN.

La primera evaluación y examen del recién nacido incluyen los siguientes aspectos:

• Evaluación de la respiración, frecuencia cardiaca y color.

•  Test o Score de Apgar. Se realiza al minuto 5 de vida y luego se repite a los 10 minutos. Manifiesta la expresión de la adaptación vital a la etapa extrauterina.

Depende del resultado obtenido, podemos estar frente a dos situaciones:

Niño vigoroso: llora en forma enérgica o respira en forma espontánea y la frecuencia cardiaca es mayor  de 100 latidos por minuto (se toma palpando el cordón umbilical). El valor del apgar al minuto será de 8.

Niño deprimido: puede estar en apnea (no respira) o realiza esfuerzos respiratorios leves e inefectivos, su frecuencia cardiaca será menor de 100 latidos por minuto y el puntaje de apgar al minuto podrá ser inferior a 7.

• Descartar malformaciones mayores. Algunas son emergencias vitales que pueden presentarse inmediatamente o en el curso de las primeras horas de vida: atresia de coanas, hernia diafragmática, atresia esofágica, hipoplasia pulmonar, malformaciones renales, genitales ambiguos, imperforación anal.
• Antropometría y primera evaluación de edad gestacional (capurro), el peso y la adecuación de este a la edad gestacional permitirán la clasificación del RN.

Los aspectos más importantes son:

• Recepción del RN,
• Aspiración de secreciones
• Ligadura y sección del cordón umbilical
• Secado del niño y cuidado de la termorregulación
• Identificación del RN
• Antropometría
• Paso de sonda nasogástrica u orogástrica (por el ano y la tráquea)
• Administración de vitamina K
• Profilaxis ocular (CREDE) con nitrato de plata al 1% o Eritromicina gotas.
• Muestra de sangre del cordón umbilical para grupo y factor, Coombs.(VDRL)

La vitamina K, sirve como profilaxis de las enfermedades hemorrágicas primarias. Se deberá aplicar a todos los recién nacidos 1mg de vitamina K por vía intramuscular en la zona con mayor masa muscular (tercio medio anterior del muslo).

La administración del nitrato de plata al 1% o los colirios con eritromicina (método de crede), se le suministra a todos los RN, aun los nacidos por cesárea para prevenir la gonocócica ocular.

Cuidados de transición del RN:

Las primeras horas de vida del RN requieren de una supervisión especial de su temperatura, signos vitales y condiciones clínicas general. Esto debe realizarse junto a la madre si el niño no tiene problemas, cuidando que se mantenga un buen control de la temperatura. Esto permite fortalecer el vínculo madre/hijo en un periodo especial, sensible e importante y el inicio precoz de la lactancia.

Durante las primeras horas de vida se producen los cambios más importantes en la adaptación al medio extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardiaca, en su estado de alerta y actividad motora. Durante los 15 a 30 minutos de vida, es normal una taquicardia de hasta 180 latidos por minuto (primeros 3 minutos) una respiración de 60 a 80 por minuto, a veces algo irregular y con cierta retracción costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la cutánea siempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado PRIMER PERIODO DE REACTIVIDAD. En las horas siguientes, disminuye la frecuencia cardiaca a 120-140 latidos por minuto y la respiración a cifras menores de 60 por minuto. El RN se ve más tranquilo y tiende a dormirse. Este periodo dura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay UN SEGUNDO PERIODO DE REACTIVIDAD. El RN está más activo y con muy buena respuesta a los estímulos. Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente pueden vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia cardiaca en respuesta a producir estímulos exógenos con taquicardia o bradicardia transitoria. El paso de meconio puede producir taquicardia o bradicardia transitoria. La aspiración nasogástrica, generalmente produce bradicardia.

La supervisión de estas primeras horas requiere el control frecuente cada 30 minutos a 1 hora, de la temperatura, la frecuencia cardiaca, la frecuencia y las características de la respiración, el color, el tono y la actividad.

Emisión de orina y expulsión de meconio:

Pasado el primer periodo de transición del RN permanece junto a su madre en puerperio. Este periodo tiene una gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en una condición única para interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que le facilitaran el cuidado posterior de su hijo.

• Alimentación natural (pecho materno)
• Fenómenos fisiológicos que hay que explicar a los padres: hay una serie de hechos normales propios de este periodo que llaman la atención de los padres y que pueden provocar ansiedad y alarmas si no son bien explicados: como los estornudos, hipo, temblores.
• Aspectos del meconio y deposiciones de transición: se le debe enseñar que las deposiciones de los primeros días van cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, que al comienzo es color café verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color café más claro. Entre el 3er y 4to día las deposiciones adquieren el típico color oro de la alimentación por pecho.
• Color y piel: en las primeras 24hs y después de las primeras 2 horas de vida es normal que los niños tengan un color más rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estén fríos y de color algo azulado. Al segundo o tercer día de vida aparecen a menudo manchas eritemato-papulares, a las cuales se las llama eritema toxico, tiene una distribución de preferencia en tronco y extremidades. El aseo con jabón neutro disminuye la intensidad de este eritema.
• Ictericia: la madre debe saber que este es un fenómeno que ocurre en los recién nacidos en los primeros días de vida. Que no es una enfermedad y que solo en algunos casos es una patología. Es también importante que sepa que la ictericia puede ser intensa y que las cifras de bilirrubina pueden llegar a cifras potencialmente peligrosas. Al alta, se le debe indicar que en caso que la ictericia aumente hacia las extremidades, debe consultar para que se evalué y se considere el tratamiento preventivo con fototerapia.
•  
  • Comportamiento y reflejos: llama la atención especialmente el reflejo de Moro. Se puede comprobar colocando al bebe boca arriba sobre una superficie suave, acolchada, luego se levanta la cabeza del bebe suavemente con suficiente tracción para empezar a levantar escasamente el peso corporal del cojín; posteriormente se suelta la cabeza súbitamente, permitiéndole caer hacia atrás momentáneamente, pero se sostiene de nuevo con rapidez. El bebé puede presentar una mirada de sobresalto y echar los brazos a los lados con las palmas hacia arriba y los pulgares flexionados. A medida que el reflejo termina, el bebé retrae los brazos hacia el cuerpo con los codos flexionados y luego se relaja.
    - Reflejo de prensión: se examina la intensidad con que toma un objeto.
    -Reflejo de Babinski: el reflejo se determina sobre la planta del pie, comienza sobre el talón hacia los metatarsianos y moviendo los dedos a lo ancho del pie. La respuesta normal sería la de hiperextensión del dedo gordo y la separación del resto de los dedos. Desaparece en los primeros meses de vida.
  • Reflejo de succión: el neonato tiene muy desarrollado el reflejo de succión. Se examina introduciendo en la boca del pequeño algún objeto, que puede ser el pezón de la madre, el chupete o simplemente el dedo.

• Efectos hormonales: hormonas de la madre relacionada con la gestación permanecen circulando en el RN durante los primeros días y provocan con frecuencia un aumento del tamaño mamario, en ambos sexos. Ocasionalmente en las niñas puede aparecer una seudo menstruación, son fenómenos normales que desaparecen espontáneamente.
• Cuidados del cordón umbilical: el cordón umbilical sufre una gangrena seca, la cual se produce más rápidamente mientras más contacto con el aire este. Al cabo de 5 a 10 días el cordón se desprende. Se debe cuidar su aseo con alcohol al 70%, en cada cambio de pañal. No es normal que haya secreción purulenta o enrojecimiento alrededor de él, lo que debe hacer sospechar una infección. Con frecuencia se presenta una hernia umbilical. En la mayoría de los casos no requiere tratamiento y desaparece a los 4 años.
• Vacunas y screening metabólico: en Argentina se indica vacuna Antihepatitis B (antes de las 12 horas de vida) a todo RN. Vacuna BCG (antes del 1er mes de vida) y se realiza un Screening para el hipotiroidismo congénito y la fenilcetonuria a partir de las 48 horas de vida, antes del alta.

Termorregulación:

Los seres vivos homeotermos tienen la capacidad de mantener una temperatura corporal estable por medio de mecanismos que regulan las perdidas y producción de calor, esto es lo que se conoce como termorregulación.

Es en el momento del nacimiento, cuando el ser humano enfrenta por primera vez a un ambiente frio y tiene que poner en marcha su sistema termorregulador.

La facilidad del RN para enfriarse, se debe a que estos tienen mayores pérdidas de calor.

Para comprender el mecanismo regulador de la temperatura, se deberá tener en cuenta la relación entre gradiente interno y gradiente externo, separados por una pared aislante         que sería la piel. El gradiente externo es la temperatura proveniente del medio ambiente y el gradiente interno es la producción de calor y consumo de energía del organismo. A mayor temperatura fría desde el gradiente externo, mayor será el requerimiento de energía y producción de calor del gradiente interno.

Existe una producción de calor constante en el interior del organismo, que es producto de la función de los órganos de mayor actividad metabólica, que determina el consumo de energía necesaria y el respectivo gasto calórico. A esta producción de calor se la denomina “Termogénesis No Termorreguladora”, y es la que establece la temperatura cutánea del bebé en condiciones basales.

El organismo tiene mecanismos para aumentar la producción de calor que ocurre como respuesta al frio. El organismo tiene mecanismos para aumentar la producción de calor en respuesta a ambiente fríos para compensar las pérdidas de calor y por eso se denomina “Termogénesis Termorreguladora”. En el RN la termogénesis termorreguladora se efectúa primariamente por el metabolismo de la “Grasa Parda”, que es un tejido adiposo muy vascularizado que aparece en el feto entre la semana 17 y la 20.

La grasa parda aporta calor por la actividad metabólica muy aumentada de sus líquidos. Este tejido se agota con rapidez en la primera semana de vida, sobre todo si el recién nacido ha sufrido estrés por frio. Se le ha llamado también “Termogénesis Química” para distinguirla de la termogénesis muscular (escalofríos) que es el principal mecanismo para producir calor frente al frio en el niño. El recién nacido tiene una respuesta al frio principalmente metabólica.

La regulación de la temperatura del neonato, es precario debido a las siguientes razones: vasos sanguíneos superficiales, cambio en la temperatura ambiental, centros de la regulación de la temperatura inmaduros, menor relación peso-superficie corporal, llanto y aumento de la frecuencia respiratoria, con mayor consumo de energía.

El mecanismo de defensa que tiene el RN para evitar la pérdida de calor es la posición en flexión y la vasoconstricción de los vasos sanguíneos periféricos.

Datos objetivos de hipotermia en el neonato:

• Piel fría al tacto,
• Palidez blanquecina o tinte azulado
• Cutis marmorata,
• Disminución del pulso,
• Tumefacción,
• Movimientos lentos,
• Respiración lenta y superficial,
• Bradicardia y somnolencia,

Otras manifestaciones son apatía, rechazo al alimento, oliguria,inmovilidad y edemas, así como manifestaciones hemorrágicas.

Complicaciones de la termorregulación:

Hipotermia: temperatura axilar menor de 36ºC, la cual provoca:

• Aumento del gasto calórico,
• Aumento de los requerimientos de oxígeno,
• Mayor producción de anhídrido carbónico,
• Retraso en el crecimiento y en el desarrollo,
• Estancamiento y/o disminución del peso
• Inhibición en la producción de surfactante,
• Mala perfusión de los tejidos por vasoconstricción,
• Hipoglucemia,
• Mayor incidencia de apnea,
• Enterocolitis necrotizante,
• Acidosis metabólica
• Muerte.
• Hipertermia: temperatura axilar mayor de 37,5ºC, produce:
• Aumento de las perdidas insensibles, Deshidratación
• Daño tisular
• Resecamiento de piel y mucosas, Inadecuado manejo hidroelectrolítico
• Aumento de la actividad espontanea
• Retardo del crecimiento y desarrollo
• Convulsiones
• Mayor incidencias de apneas y muerte
• Acciones de enfermería:
• Antes y durante la recepción del RN
• Adecuación del ambiente térmico en la sala de partos y sector de recepción (27-28º).
• Colocar sobre una mesada una colchoneta, previamente entibiada mediante una lámpara o estufa de cuarzo.
• Hacer lo mismo sobre la balanza, en la que se pesara al RN, cubriendo la bandeja metálica con una hoja de papel estéril. (facilitando su adaptación extrauterina).
• Colocar al bebé sobre el pecho de la madre, propiciando el vínculo precoz madre/hijo mediante el contacto piel a piel.
• Evitar las corrientes de aire frio dentro del sector de recepción, manteniéndose las puertas siempre cerradas.
• Vestir precozmente al RN y llevarlo lo antes posible junto a su madre.
• Cuidados del RN en cuna:
• Si el bebé se encuentra en sala de internación, fomentar que pase la mayor parte del tiempo en brazos de su madre.
• Alejar las cunas de las ventanas.
• Corroborar el adecuado funcionamiento de la misma.
• Colocar el sensor de temperatura en la zona lateral o flanco del abdomen lejos de los depósitos de grasa parda.
• Controlar regularmente los signos vitales del RN.

• Educar a la madre en cuanto a los cuidados que debe administrar a su bebé, para evitar la hipotermia:
• No exponerlo a corrientes de aire,
• Vestirlo adecuadamente, mantenerlo limpio y seco,
• No apoyarlo desnudo sobre superficies frias, templar el agua para el baño, entibiar el alimento sino pudiera amamantar.
• Educar a la madre sobre los signos de la hipotermia:
• Piel fría, palidez, llanto débil, temblores, acrocianosis.
• 3- Cuidados del RN en incubadora:
• Calentar la incubadora previamente a la colocación del bebé.
• Corroborar el adecuado funcionamiento de la misma.
• Colocar el sensor de temperatura en la zona lateral o flanco del abdomen lejos de los depósitos de grasa parda.
• Si la temperatura excede los 37ºC, adoptar alguna de las siguientes medidas:
• Retirar sabanitas plásticas
• Aligerar la vestimenta del bebé
• Disminuir la temperatura del aire de la incubadora
• No deben tomarse más de una medida por vez, la velocidad del descenso de la temperatura corporal del RN no debe superar de 1ºc/hora.
• Antes de alimentar al neonato debemos asegurarnos que su temperatura corporal sea la adecuada.
• En caso que el niño sea muy pequeño (RNPT), de menos de 1500 gramos de peso, reduciremos la superficie de exposición, favoreciendo la flexión de sus segmentos corporales mediante la aplicación de un “NIDO” ( aro realizado con tela enrollado, dentro del cual se coloca al neonato en posición fetal), de esta manera disminuiremos al máximo la relación superficie/volumen.
• Colocar a estos niños, además un gorro de algodón, ya que la cabeza del RN representa la porción de mayor superficie corporal.

Recepción del Recién Nacido de riesgo:

Son nacidos de riesgo aquellos neonatos que han sido expuestos a procesos que comprometieron su embriogénesis, la salud fetal durante la gestación o durante la transición a la vida extrauterina y que son susceptibles de padecer enfermedad e incluso morir a causa de trastornos físicos o complicaciones de parto. Este grupo incluye también a los recién nacidos vivos de embarazos no controlados o de los que se carece de anamnesis completa, por las consecuencias inmediatas que pueden derivar de esta situación en el momento de su nacimiento.

Requerimientos para la recepción del recién nacido de riesgo:

Para la recepción en el servicio de los recién nacido de alto riesgo, es necesario contar con personal idóneo, infraestructura adecuada y equipamiento acorde.

En cuanto al personal, debe haber médicos neonatologos y personal de enfermería especializado, profesionales con formación específica en la atención de recién nacidos de alto riesgo y en resucitación cardio pulmonar (RCP) neonatal. A fin de facilitar la asistencia es aconsejable que la capacitación y el entrenamiento del equipo de recepción se lleven a cabo en el mismo servicio, estableciendo su frecuencia y evaluación y asegurando la participación de todo el personal del área en sus respectivos turnos de trabajo.

Características generales de la planta de recepción del recién nacido: debe tener entre otras cosas, las siguientes características:

• Iluminación central con luz blanca, que permita evaluar adecuadamente el color de la piel.
• Pileta para lavado de manos, que se accionen con el codo, con pedal o sensor de movimiento y con regulador de temperatura de agua.
• Pisos y paredes liso, de material lavable.
• Puertas doble vaivén.
• Un mobiliario mínimo y funcional que facilite la identificación de los materiales, el desplazamiento y la limpieza, aprovechando paredes y bajomesadas para maximizar el rendimiento del espacio físico.
• Dos teléfonos de uso exclusivo, a efectos de mantener contacto con la unidad de cuidados intensivos y servicios complementarios.
• Temperatura ambiental en un rango de 23 a 28ºC y un termómetro de pared para el monitoreo
• Gases: el oxígeno y el aire comprimido deben ser provistos desde fuente central, atraves de ducto en la pared con salida a un mezclador (blender).

Cuidados específicos en la recepción del recién nacido de riesgo:

Es fundamental que las enfermeras neonatales se formen clínicamente y adquieran habilidad en la evaluación con criterio del neonato durante los primeros momentos de la vida extrauterina. Esta primera etapa del proceso de atención en un neonato de riesgo tiene como objetivos:

• Reconocer los eventos propios de la transición
• Evaluar la adaptación del neonato al medio ambiente
• Detectar problemas en relación con una adaptación ineficaz
• Implementar un cuidado adecuado y oportuno en relación con las necesidades reales
• Anticiparse a las complicaciones potenciales en relación con los antecedentes perinatales o la patología subyacente
• Comunicar efectivamente a la unidad de cuidados intensivos la situación el neonato a fin de que se implementen las medidas de transporte y se prepare la unidad receptora

Cuidados respiratorios:

Para evaluar la mecánica respiratoria, se deben tener en cuenta varios signos presentes en el neonato:

• Observar los signos de dificultad respiratoria (taquipnea, retracciones, aleteo, quejido, cianosis) y el color (rosado, acrocianosis y cianosis).
• Auscultar la frecuencia respiratoria (eupneico, taquipnea, bradipnea, apnea), la entrada de aire en ambos campos pulmonares (audible o no audible; bilateral o unilateral; simétrica o asimétrica), los ruidos respiratorios (murmullo vesicular, estertores, estridor, quejido), y la frecuencia cardiaca (normocardico, taquicardico, bradicardico, paro).
• Palpar el relleno capilar (normal, aumentado, disminuido)
• Monitorear la saturometria y el PH de cordón
• Implementar el aire ambiente y la oxigenoterapia

Cuidados respiratorios específicos:

• Evaluación permanente del recién nacido
• Posicionarlo en decúbito ventral
• Determinar la necesidad de aporte de oxigeno
• Medir la concentración de oxigeno
• Seleccionar la forma de administración adecuada para cada necesidad
• Monitorear con saturometria
• Colocar sonda orogástrica abierta para descomprimir el abdomen
• Evaluar efectividad del tratamiento con oxigeno

Cuidados cardiovasculares:

Para evaluar el aspecto hemodinámico de un recién nacido de riesgo es necesario:

• Observar el color de piel y las mucosas, el relleno capilar, la perfusión y el edema.
• Auscultar la frecuencia cardiaca, el ritmo y los ruidos agregados (soplos, murmullos etc)
• Palpar los pulsos periféricos
• Monitorear la saturometria, el trazado cardiaco y la tensión arterial media (si se cuenta con monitor multiparametrico de transporte)
• Implementar el acceso vascular para la infusión de drogas expansoras

Cuidados hemodinámicos específicos:

• Evaluación clínica del neonato
• Monitoreo: colocar acceso vascular periférico, preparar el equipo para la canalización y las soluciones o drogas para la infusión

Cuidados de la termorregulación:

• Observar la coloración de la piel
• Palpar la frialdad periférica
• Monitorear la temperatura axilar
• Implementar medidas acordes con lo evaluado, a efectos de disminuir pérdidas insensibles, favorecer la ganancia de calor o frenar el sobrecalentamiento.

Cuidados en el aspecto metabólico:

• Observar el color, la sudoración, si hay temblores o convulsiones, letargo e hipotonía.
• Palpar la viscosidad de la piel y la frialdad periférica
• Monitorear la temperatura axilar y la glucemia
• Implementar medidas, tanto para disminuir el consumo como para el sostén o recuperación.

Cuidados en el aspecto infectológico:

Si se considera la condición inmunológica del neonato, las características de la piel y el impacto que todas las intervenciones generan en su sistema, es lógico pensar el cuidado infectologico como algo importante en la recepción del recién nacido.

La piel es la primera barrera con la que cuenta el organismo, por eso es necesario planificar el cuidado teniendo en cuenta la edad gestacional del neonato, dado que se correlaciona con una etapa del desarrollo de la piel y con características propias de la etapa.

Para el cuidado del aspecto infectologico es necesario:

• Realizar una evaluación general.
• Observar las condiciones clínicas y las características de la piel
• Determinar la edad gestacional
• Implementar las medidas infectologicas generales, como el cuidado de la piel, el lavado de mano antiséptico, el uso de guantes y material estéril para los procedimientos invasivos.

Complicaciones del recién nacido de riesgo:

Labio y paladar hendidos:

El labio y paladar pueden suscitarse de manera independiente o conjunta cuando los tejidos blandos u óseos del paladar y el maxilar superior no se fusionan entre la quinta y la duodécima semana de gestación. El defecto puede ser unilateral o bilateral y en casos excepcionales en la línea media y también puede ser incompleto o completo.

En ocasiones afecta nada más al labio o la separación puede extenderse al maxilar o la cavidad nasal. La combinación de ambos afecta  más a los varones.

Se desconoce el patrón etiológico, pero entre las variables se encuentra:

• Factores genéticos.
• Medicamentos.(en particular los corticoides)
• Radiación.
• Hipoxia uterina.
• Enfermedades virales maternas durante el embarazo.
• El tipo de dieta.

Tratamiento: la corrección quirúrgica del labio suele hacerse justo después del nacimiento, aunque a veces. Se pospone hasta que el recién nacido tenga un aumento de peso constante y haya superado el periodo neonatal. Generalmente la operación se realiza cuando el lactante tiene 1 o 2 meses de edad y pesa menos de 4,5 Kg.

Valoración de enfermería:

• Se valora en la familia si hay conductas de aflicción o pena.
• Métodos para enfrentar los problemas y fortalezas.
• Se observa al recién nacido para valorar la gravedad del defecto y la existencia de insuficiencia respiratoria.
• Se observa si hay obstrucción de vías respiratorias.
• Se observa la capacidad de alimentación y tolerancia.

Hipospadia:

La Hipospadia es un trastorno en el que el meato uretral se encuentra en una región proximal al extremo del glande del pene, ya sea en la superficie ventral del pene, en el tronco del pene o en casos graves en el perineo. La epispadia por el contrario, es una anomalía congénita en la que el meato se localiza en la superficie dorsal del pene.

La Hipospadia es la segunda anomalía genital más frecuente, después de la criptorquidia (testículo no descendido), en los varones recién nacidos.

Los infantes que padecen este trastorno tienen antecedentes familiares y en ocasiones presentan anomalías del conducto urinario. La Hipospadia grave se relaciona con otras anomalías genitales ya sean endocrinas o cromosómicas.

Atresia de esófago:

Esta patología consiste en una malformación del aparato digestivo; la porción superior del esófago termina en una bolsa ciega, generalmente acompañada de fistula traqueoesofágica, con el consiguiente riesgo de aspiración. Puede acompañarse de otras anormalidades como atresia anal, defectos vertebrales, anormalidades cardiacas.

Intervención de enfermería:

Las acciones de enfermería deben apuntar a prevenir la bronco aspiración y asegurar una vía aérea permeable. Se debe colocar una sonda de aspiración de doble vía, con aspiración permanente y lavado (20 microgotas por minuto). Durante el traslado la aspiración puede efectuarse con jeringa de 20 cm3, lo cual minimizara el riesgo de aspiración.

El paciente deber ser colocado en decúbito prono, con la cabeza elevada a 30º, para reducir el reflujo gástrico. Hay que tener especial cuidado cuando se ubica y se fija la sonda.

Mielomeningocele:

Es un defecto primario del tubo neutral que consiste en la protuberancia de meninges y tejido nervioso en las regiones posteriores dorsal, lumbar o sacra. El tratamiento quirúrgico debe realizarse dentro de las 24 horas, a fin de mejorar el pronóstico.

Intervenciones de enfermería:

Deben estar dirigidas a prevenir infecciones y lesiones. Se debe colocar al paciente en decúbito lateral, tratando de evitar lesiones y movimientos bruscos. En caso de que el saco no este intacto, cubrirlo con gasas estériles humedecidas y con una cubierta plástica estéril. No debe realizarse nunca una curación de este tipo durante el traslado.

Observar si hay pérdida de líquido cefalorraquídeo.

Hernia diafragmática:

Esta patología es un defecto diafragmático que se localiza habitualmente en el hemitorax izquierdo, a nivel posterior.

El paciente presenta abdomen excavado, ruidos intestinales en el hemotorax y ruidos cardiacos desplazados en el lado contrario de la hernia. Debe estar intubado (la ventilación con bolsa mascara está contraindicada)

El tratamiento quirúrgico consiste en una emergencia que apunta a lograr la descompresión pulmonar y a eliminar los mecanismos que determinan la persistencia de la circulación fetal y la hipertensión pulmonar.

Los cuidados de enfermería deben estar dirigidos a minimizar las acciones y los factores que aumenten la hipertensión pulmonar:

• Monitoreo constante de signos vitales
• Asegurar la oxigenación
• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
• Ventilar con bolsa y manómetro
• Control estricto de la TA
• Colocar sonda gástrica de grueso calibre (K9) para descompresión gástrica.
• Administrar sedación y analgesia.
• Minimizar las intervenciones.

Defecto de la pared abdominal:

Onfalocele: alteración en la que cierta cantidad de contenido abdominal sale de la base del ombligo. Ocurre en 1 de cada 5000 nacimientos.

Se presenta junto con otras anomalías cardiacas, neurológicas, genitourinarias o cromosómicas. El tratamiento es quirúrgico y es probable que después el recién nacido requiera nutrición parenteral total a largo plazo. Dentro de las complicaciones post-operatorias puede suscitarse insuficiencia respiratoria a consecuencia del aumento de la presión abdominal (incluso puede requerir de asistencia ventilatoria mecánica); los vasos abdominales quizás se compriman al reubicarse el contenido abdominal mediante la cirugía y como consecuencia puede haber una disminución en el retorno venoso, por lo cual puede observarse edema en las extremidades inferiores y la infección es un importante problema pos-operatorio

Gastroquisis: la gastroquisis es el onfalocele con rotura, los recién nacidos con gastroquisis suelen ser pequeños para su edad gestacional y de pretermino. A diferencia del onfalocele la gastroquisis se relaciona con muy pocas anomalías.

La lesión no se encuentra cubierta por una membrana y el cordón umbilical se desborda en posición lateral respecto al defecto en la pared abdominal.

El tratamiento es similar al del onfalocele.

Hidrocefalia:

Consiste  en una acumulación de líquido cefalorraquídeo en los ventrículos cerebrales. Obedece a una absorción deficiente o a una producción excesiva  del LCR, lo cual conduce a un incremento del tamaño de los ventrículos y a su inflamación. El LCR se forma en un área del cerebro conocida como plexo coroideo; por lo general circula atraves de los ventrículos y fluye alrededor del exterior del cerebro y atraves del canal espinal.

Cuando la circulación  o la absorción de este líquido es obstruida, o cuando el LCR, es producido en cantidad excesiva, su volumen dentro del cerebro sobrepasa el nivel normal y su acumulación ejerce presión sobre ese órgano, comprimiéndolo contra el cráneo y causando daño o destrucción a los tejidos.

Los síntomas varían de acuerdo con la causa de la obstrucción, la edad en la cual se presenta el problema y el grado de daño que provoca la inflamación en el tejido cerebral.

En los bebes, el LCR se acumula en el SNC provocando que la fontanela (área blanda) se abombe y que la cabeza se expanda. Esta situación obedece a que los huesos que componen el cráneo del bebe aún no se han fusionado. En la mayoría de los casos, sr acompaña de presión intracraneal (PIC) elevada. Los factores etiológicos que determinan al desarrollo de una hidrocefalia son numerosos; incluso pueden intervenir una combinación de factores, entre ellos:

• Infecciones adquiridas antes del nacimiento
• Lesiones durante el parto
• Defectos congénitos
• Tumores en el sistema nervioso central
• Infecciones como meningitis o encefalitis
• Hemorragia subaragnoidea antes o después del parto.
• Cuidados de enfermería:
• Medición precisa y diaria de la circunferencia occipitofrontal.
• Control estricto de signos vitales (monitoreo cardiorrespiratorio, saturometria y tensión arterial-por turno).
• Observar las características de las fontanelas.
• Observar el estado clínico (si presenta letargo, irritación, vómitos, rechazo a la alimentación).

Estos signos indican un aumento de la presión intracraneal. Por tanto será preciso efectuar una descomprensión mediante punción evacuadora transfontanelar, procedimiento que debe ser realizado por el neonatologos o el neurocirujano, según normas del servicio.

Recien Nacido normal y patologico